Hiperaktivnost

U V O D

Problem  djece s deficitom pažnje i nemirom sve je prisutniji u svakodnevnom životu. Čini se da su tome razlog utjecaji okoline; zahtjevi okoline prema djetetu postaju veći,  a tolerancija okoline i pomoć, posebno u obitelji, vrlo često izostaje u obliku kakav je djetetu potreban. Razlozi za to unutar obitelji su mnogobrojni, npr. psihičko stanje roditelja, socijalni status obitelji, zahtjevi i zauzetost roditelja egzistencijalnim problemima i sl.
Procjena roditelja ima li njihovo dijete ili ne, navedenu poteškoću, zavisi od brojnih faktora. Tako se zbog kulturoloških faktora u nekim sredinama muškom djetetu tolerira ono što je ženskom djetetu zabranjeno (npr. nemir). Kod roditelja vrlo važnu ulogu igra i poređenje sa starijom djecom u istoj obitelji ili okolini, ali i prisjećanje kakvi su i oni sami bili u djetinjstvu.
Posebno je značajno raspoloženje roditelja te se često događa da djetetovo prosječno  ponašanje, primjereno njegovoj dobi, zavisi od roditelja koji sami imaju problema. Drugi  put  su roditelji dobro raspoloženi, bez posebnih problema, i takvo isto ponašanje toleriraju i ne uočavaju ga kao upadljivo.
Važna su pravila i norme ponašanja okoline u kojoj dijete živi. Ako okolina ne uvažava individualne razlike i specifičnosti, svako odstupanje od «normalne» procjenjivat će se abnormalnim, iako to najčešće nije tako.

Da bi se izbjegli navedeni nesporazumi, važno je dobro poznavati problem djeteta s deficitom pažnje i  hiperaktivnim ponašanjem.

POVIJEST

Već 1902. liječnik George Fredric Still govori o nekim abnormalnim  stanjima kod djece, koja opisuje kao abnormalni kapacitet za korištenje pažnje, samopotvrđivanje i destruktivnost.
U najvećem broju stručnih  radova iz tog razdoblja uzrokom takvog ponašanja smatraju se minimalna oštećenja mozga koja se često nisu mogla potvrditi uobičajenim dijagnostičkim postupcima  ili pregledima, već je najčešće jedini  kriterij za postavljanje dijagnoze bilo djetetovo ponašanje. Od tog razdoblja najčešće  se u literaturi, ali i u praktičnom radu, za takve poteškoće upotrebljava naziv MCD ili minimalna cerebralna disfunkcija (Minimal Cerebral Disfunction).
Oko 1957.g, zamijenjen je naziv MCD nazivom hiperkinetičko – impulzivni poremećaj. Dječji psihijatar Laufer  i  dječiji neurolog Denhoff  držali  su da naziv  treba sadržavati karakteristike kliničke slike ponašanja .Uzrok ovog stanja nalaze u poremećajima motorike i percepcije kao posljedicama oštećenja mozga u području diencefalona.  Prema istim autorima simptomi mogu biti i primarni i sekundarni.
U primarne simptome spadaju nemir, impulzivnost, oscilacije pažnje, iritabilnost, eksplozivnost, loša socijalna pozicija, dok u sekundarne simptome ubrajaju trbušne kolike, poremećaje spavanja, pretjerano uzimanje hrane, destruktivnost, lošu sliku o sebi, osjećaj nesreće i neurotske konflikte. Istraživanja u tom  razdoblju usmjerena su na mozak, odnosno izvorište  poremećaja  traži se  u pojedinim dijelovima mozga. Protivnici takvog razmišljanja obrazlažu svoja stajališta činjenicom da identični poremećaji u funkcioniranju odnosno nefunkcioniranju mozga istovremeno daju vrlo različite kliničke slike i da se djeca ponašaju vrlo različito. Oni sežu da poremećaji treba ubrojiti u skupinu poremećaja u ponašanju uzrokovanih emocionalnim faktorima, anksioznošću i smetnje u učenju.
Od tog vremena u naziv poremećaja nalazimo opis ponašanja a ne njegovu moguću uzročnost .U Dijagnostičkom i statističkom priručniku Američke psihijatrijske udruge  DSM-II  poremećaj je klasificiran kao hiperkinetička reakcija u dječjoj dobi, da bi se već u DSM-III nazivi promijenio u ADHD, što znači  poremećaj pažnje i hiperaktivni poremećaj, a u DSM-IV deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj.
Govoreći o povijesnom razvoju deficita pažnje/hiperaktivnom poremećaju ne možemo ne spomenuti i skupinu autora koji uzroke poremećaja nalaze u socijalnim faktorima, posebno u obiteljskom okruženju, emocionalnim problemima djeteta pri čemu se često naglašavaju stanje tjeskobe i depresivnosti.
Tokom razvoja spoznaja o ovomoj poteškoći naglašavalo se da govoriti o djetetu s deficitom pažnje i nemirom znači govoriti istovremeno o osnovnim karakteristikama cjelokupnoga djetetova ponašanja. Ako se tako postave činjenice, onda je nemoguće govoriti o nemiru, impulsivnosti  i deficitu  pažnje, a da se ne definira uloga temperamenta.
Prva istraživanja o različitosti temperamenta kod djece rane dobi potječu iz 1937.  godine. Giselh  u svojim analizama djece u prvoj i nakon  toga u petoj godini života (snimao je kamerom, te kasnije analizirao slike) iznosi da postoji 15 karakterističnih oblika ponašanja koji su  relativno stabilni tokom  analiziranih godina.
Jedna od najpoznatijih studija o temperamentu djece potječe od  Thomasa i Chessa iz 1968., koji nakon primjene intervjua i opažanja roditelja i djece stare tri mjeseca (opservirana je razina aktivacije, biološki ritam budnosti i snalaženje u novim situacijama, intenzitet emocionalnih reakcija, adaptabilnosti, kvaliteta ponašanja i distraktibilnost pažnje), iznose da su pažnje i aktivnosti ključni elementi u temperamentu. Studija je također pokazala da se djeca već u prvih nekoliko mjeseci međusobno uvelike razlikuju prema katakteristikama temperamenta. A što uključuje hiperaktivnost, impulzivnost i pažnju. Ne smije se naravno zanemariti  ni značenje nasljednih faktora u temperamentu. Poznati su radovi Freemana  i Weissa  iz iste godine, a koji se temelje na studijama blizanaca i pokazuju da kod jednojajčanih blizanaca (dizigota) imamo identične oblike temperamentu, pa i onda kada se razvijaju u različitim životnim situacijama.

A D H D – Deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj (poteškoća)

ADHD je razvojna  poteškoća nedostatka inhibicije ponašanja koji se očituje  razvojno neodgovarajući stupanj nepažnje, pretjerane aktivnosti i impulzivnosti, otežava samoregulaciju i organizaciju ponašanja u odnosu na budućnost. To znači da je dijete u poređenju sa svojim vršnjacima znatno nemirnije, teško se koncentrira, naglo je u svojim reakcijama,  izrazito teško se organizira i orijentira u odnosu na budućnost, zahtjevnije je od svojih vršnjaka. Termin razvojni poremećaj znači da su se navedena i slična ponašanja pojavljivala u dobi do ili oko sedme godine, mada ih vi niste doživljavali kao problem.

HIPERAKTIVNO DIJETE: grč. Hyper – iznad – preterano, aktivno i nemirno dete sa kratkotrajnom i nestabilnom pažnjom i s impulsivnim ispadima što se često identifikuje sa nedisciplinom. U školi ima poteškoće u koncentraciji na zadatak, pri organizovanju i dovršavanju rada. Uzrok hiperaktivnosti su specifične karakteristike nervnog sistema, odnosno premala osetljivost na podražaj, što se može ublažiti lekovima koji stimulišu (videti hiperkinetičko dete).
HIPERKINETIČKO DETE (hiperaktivno dete), preterano nemirno koje  ima višak nepovoljnih pokreta. Simptomi hiperaktivnog deteta su: konstantni nemir, nespretnost, smetnje u koncentraciji, impulsivnost i emocionalna nestabilnost, koji su često praćeni problemima usvajanja školskog znanja iako inteligencija deteta ne mora biti oštećena. To može biti i preterani motorni nemir usled skučenog stana, preteranih zahteva i pritiska roditelja na dete. Za ublažavanje te pojave, koriste se medikamenti, psihoterapijski i specifični pedagoški postupci.

UZROCI     POREMEĆAJA (poteškoće)

Brojna istraživanja pokazuju da kod djece i odraslih osoba sa ADHD – om, postoji neurološka disfunkcija (smetnje u funkcioniranju) mozga, no fiziološki mehanizam nastanka te disfunkcije još nije potpuno jasan. Pretpostavlja se da je narušena hemijska ravnoteža mozga i da možda nedostaju specifične hemikalije koje nazivamo neurotransmiteri, posebno dopamin i norepinephrine, a odgovorni su za održavanje pažnje, kontrolu motoričke aktivnosti i sprečavanje impulzivnosti.

Poremećaj može biti nasljedan ili stečen

Najnovija genetička istraživanja pokazuju utjecaj naslijeđa, no kao i u drugim nasljednim poremećajima dešava se da dijete ima simptome, a roditelji ne. Prema istraživanjima, 30 – 40 % rođaka djece sa ADHD – om ima istu vrstu problema.
Poremećaj može nastati i pod utjecajem različitih stanja koja uzrokuju oštećenja mozga. Za vrijeme trudnoće dijete može biti izloženo nepovoljnim utjecajima lijekova, trovanju, radijaciji, infekcijama, preranom porodu, komplikacijama tokom poroda. Nakon porođaja poremećaj može nastati nakon meningitisa, encephalitisa, febrilnih konvulzija, povrijeda glave, trovanja olovom.
Uzroci hiperaktivnosti mogu biti i u prenatalnom, perinatalnom ili postnatalnom razvoju. Emocionalni poremećaji, strah od neuspjeha mogu biti uzrokom i motornog nemira .Ako se takvo stanje veže sa već biološki uslovljenom hiperaktivnsti situacija je složena.

DIJAGNOSTICIRANJE

Dijagnozu je teško postaviti prije četvrte – pete godine života jer se karakteristično ponašanje mlađe djece više razlikuje, a prirodno je i da su i motorički aktivniji. No, problemi sa nedovoljnom inhibicijom (hiperaktivnost i impulzivnost) pojavljuju se u dobi od tri do četiri godine, dok se problemi vezani uz nepažnju pojavljuju kasnije, s pet do sedam godina, najčešće nakon ulazka u formalni sistem školovanja.
Procjenjuje se da se ADHD javlja 5 – 7 % školske djece i to 4 – 5 puta češće kod dječaka nego kod djevojčica.
Dječaci se najčešće identificiraju u dobi između  5. i 7. godine, u situacijama pripreme za školu i u početnom razredu u školi. Djevojčice su manje agresivne i hiperaktivne, imaju tendenciju veće nepažnje ili nemarnosti, privlače manju pažnju na sebe te se s toga češće događa da se ne prepoznaju, da nisu dijagnosticirane i da nisu uključene u tretman.
Drugi identifikacijski period pojavljuje se oko šestog razreda (češće kod djevojčica). Počinju imati teškoća u svladavanju nastavnog gradiva kao i u socijalnom području.
Što je osoba starija omjeri među spolovima se smanjuju. Kod odraslih je odnos između muških i ženskih osoba s ADHD – om 1:1.
Postavljanje dijagnoze nije jednostavno i svakako tražite da se dijete pozove  ponovno na ispitivanje ako smatrate da nije bilo motivirano, da  nije bilo prihvatilo ispitivača, ili da je pokazalo slabije sposobnosti nego što je to za njega uobičajeno. Tražite objašnjenja  za sve što vam nije jasno, a ako niste sigurni da je dijagnoza tačna, uvijek možete potražiti drugo mišljenje.
Postoje problemi u razvoju djeteta psihološke ili zdravstvene prirode koji mogu proizvesti ponašanja slična deficitu pažnje/hiperaktivnom poremećaju, stoga je važno da se dijagnostika provede timski, te da u njoj sudjeluju edukacijsko-rehabilitacijski stručnjaci (defektolog-rehabilitator, logoped), učitelj, dječji  psihijatar, neuropedijatar, psiholog, te liječnik pedijatar.
Provjerite nema li vaše dijete neke od navedenih teškoća prije nego krenete u dijagnostiku ADHD-a:

• Alergije,  astma,  respiratorni problemi: teškoće sa disanjem mogu prekinuti koncentraciju djeteta;
• Dijabetes/hipoglikemija: ova stanja vezana su uz razinu šećera u krvi, što može uzrokovati promjene u koncentraciji i razini aktivnosti;
• Problemi sa sluhom i vidom: nemogućnost  da se dobro čuje i vidi što se dešava u razredu može uzrokovati  probleme u ponašanju, naročito hiperaktivnost;
• Anemija zbog nedostatka željeza: može dovesti do impulzivnosti  i poremećaja pažnje;
• Trovanje  olovom: može dovesti do hiperaktivnosti;
• Lijekovi: ako vaše dijete uzima lijekove, provjeriti ne izazivaju li ponašanja koja liče na ADHD;
• Neurološki problemi: dijete koje  ima epilepsiju tipa petit mal može se zagledati u zrak kratko vrijeme i da se ničeg poslije ne sjeća, a vama ili učitelju to liči na poremećaj pažnje;
• Drugi psihijatriski problemi: ponekad simptomi stresa, dosade, depresije ili anksioznosti mogu ličiti na ADHD;
• Neuspjeh u školi ili teškoće učenja: ako je dijete pod prevelikim pritiskom, frustritano zbog  teškoće učenja ili tražiti  pažnju, može izgledati kao da ima  ADHD;
• Problem sa štitnjačom: štitnjača (tireoidna žljezda)  proizvodi hormone koji utječu na san, emocije, i aktivnost. Promjene u tim hormonima mogu proizvesti ponašanje slično ADHD-u.
Kako je već rečeno, sva  djeca ne pokazuju iste simptome. Kod neke djece može biti dominantna nepažnja, kod neke hiperaktivnost i impulzivnost, a kod neke se sa podjednakom  jačinom  i učestalošću može javiti i poremećaj pažnje i hiperaktivnost. U dijagnostici pomažu različite ček-liste, odnosno liste na kojima su nabrojana ponašanja karakteristična za ADHD, a mogu ih  ispunjavati roditelji, učitelji, odnosno stručnjaci tokom dijagnosticiranja.
U  našoj zemlji se dijagnozira najčesće postavlja prema kriterijima u DSM-IV (dijagnostičko statistički priručnik mentalnih poremećaja, 1994).
Prema  DSM  IV može raditi o tri tipa poremećaja:
• ADHD-kombinirani  tip (nepažnja, hiperaktivnost/impulzivnost);
• DHD tip predominantne nepažnje;
• ADHD  tip predominantne hiperaktivnosti/impulsivnosti.
DODATNE TEŠKOĆE
Osim ponašanja karakterističnih za ADHD, kod djeteta se mogu  uočiti dosta često i dodatne teskoće, koje roditelju  i djetetu otežavaju i tako velike probleme u snalaženju u svakodnevnom životu a posebno u školskoj okolini. Teškoće u ponašanju, anksioznost i depresija u velikoj mjeri mogu nastati zbog negativnih iskustava koje dijete ima tokom odrastanja. Ako vaše dijete ima neke od navedenih (ili drugih  teskoća), svakako potražiti stručnu pomoć. Najčešće teškoće:
• Dodatne teškoće u ponašanju (agresivnost i destruktivnost, krađa, bježanje od kuće, dijagnoza opozicijsko-protestnog ponašanja);
• Anksioznost i depresija;
• Tourette sindrom – poremećaj višestrukih tikova. Djeca imaju tjelesne tikove (treptanje očima, kretnje koje se ponavljaju nosom, ustima itd.) i vokalne  (kašljanje, pročišćavanje grla, .njuškanje, lajanje  td.).Često se poremećaj pažnje javlja prije razvoja tikova.
• Enureza  (noćno mokrenje);
• Razvojna zaostajanje u drugim područjima (npr.  problemi u motoričkoj koordinaciji i finoj motorici);
• Poremećaji govornog i jezičnog razvoja (iako ponekad može biti teško reći da li određeni  problem proizilazi iz jezičnih teškoća ili ADHD-a);
• Alergije, poremećaji spavanja, noćne more;
• Gubitak sluha kao posljedica ranijih infekcija uha;
• Slab školski uspjeh – teškoće u učenju, vjerovatno  najznačajnije stanje koje se javlja u ADHD  je neki od oblika problema ili teškoća u učenju. Oko  40 do 60%  djece sa ADHD-om ima teškoće sa učenjem u školi, a ostali imaju teškoća sa vremenskim ograničenjima, količinom čitanog ili pisanog teksta.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Deficit pažnje je vrlo često teško razlikovati od nekih drugih poteškoća u dječijoj dobi koji daju vrlo sličnu kliničku sliku, ali su bitno različiti kako u etiologiji tako i u patologiji,  te zahtjevaju  i različit terapijski pristup. Zato je vrlo  značajno da uzmemo u obzir neke od poteškoća koji vrlo lako zamjenjuju s deficitom pažnje/hiperakivnim poremećajem, što je posebno značajno za mlade i još nedovoljno iskusne stručnjake.

MENTALNA POTEŠKOĆA

Simptomi nepažnje javljaju se kod djece niskog koeficenta inteligencije (IQ) koja su smještena u uvjete neprimjerene njihovim sposobnostima. Često roditelji ne žele prihvatiti da njihovo dijete ne može zbog svojih sniženih intelektualnih sposobnosti pratiti gradivo primjereno njegovim vršnjacima, te insistiraju na uključivanju djece u redovne programe  ili prikrivaju djetetove probleme dajući  krive informacije ili umanjujući probleme. Takvo dijete često pokazuje nemir i deficit pažnje jer se ne može uključiti u aktivnosti koje se oko njega zbivaju. To istovremeno ne isključuje mogućnost da dijete istovremeno ima i mentalnu poteškoću i deficit pažnje/hiperaktivni poremećaji, ali dijagnostcirat ćemo ih kao posebne entitete samo onda kada su zaista svojim intenzitetom pretjerano naglašeni za djetetovu mentalnu dob. Isto kao djeca sa sniženim  IQ-om, tako i djeca s  visokim IQ-om mogu pokazati nemir i deficit pažnje jer su daleko iznad sredine i programa u školi. Oni na dosadu, nezainteresiranost i za njuh usporen tempo rada razvijaju navedenu simptomatologiju, jer se nalaze u,  za njih nestimulirajućim, uvjetima.
Program neprimjeren djetetovim intelektualnim mogućnostima može biti uzrokom deficita pažnje i hiperaktivnog poremećaja.
SINDROM  LOMLJIVOG X KROMOZOMA kao osnovne  psihološko- psihijatriske karakteristike  osoba sa sindromom lomljivog kromozoma navode se odstupanja u ponašanju, deficit pažnje, impulzivnost, hiperaktivno ponašanje, sklonost samoozljeđivanju, abnormalnosti u socijalnim kontaktima. Posebno se naglašava poremećaj učenja  i govora.

POTEŠKOĆE U UČENJU

Poteškoće u  učenju dijagnosticiraju se kada se rezultati koje neka osoba postigne bitno ispod onih koje se očekuju  s obzirom na dob, akademski stupanj, IQ i sredinu iz koje dijete  potječe. Statistički podaci govore da se broj djece i adolescenata koji odustaju od školovanja penje i  do 40% u navedenoj grupi. Vrlo često se u grupi djece s poteškoćama u  učenju uz neke druge dijagnostičke kategorije nalaze i djeca s deficitom pažnje/hiperaktivnim poremećajem. U tu  kategoriju  spadaju djeca sa:
Poteškoćama u čitanju  pod kojim se podrazumjeva poteškoću u kojem je brzina, tačnost i razumjevanje čitanja znatno ispod očekivan. Kriterijumi za poteškoće čitanja prema DSM-IV jesu:
• Dostignuta razina čitanja mjerena primjerenim standardiziranim testovima ne odgovara kronološkoj dobi osobe niti njezinu intelektualnom funkcioniranju i edukaciji;
• Kriteriji iz prethodnog značajno utječu na postignuti akademski stupanj i / ili na svakodnevne aktivnosti;
• Ako postoji senzorički deficit, smetnje su jače izražene od onih koje se obično javljaju uz taka deficit.
Poteškoće u  pismenom izražavanju  kao jedana od poteškoća u  učenju, veoma se često pogrešno smatraju posljedicim deficita pažnje/hiperaktivnog poremećaja-Kriterijum prema DSM-IV za poremećaj pismenog izražavanja jesu:
• Vještina pisanja mjerena standardiziran testovima znatno je slabija od očekivane, s obzirom na kronološki dob, IQ i edukaciju.
• Smetnje iz  prve tačke znatno utječu na postizanje akademskog stupnja i/ili svakodnevne aktivnosti.
• Ako postoji senzorički deficit, smetnje su znatno veće od onih se obično javljaju uz takav deficit.
Jedan od  poteškoća u učenju je i poteškoća u iskazivanju matematičkih sposobnosti. Može se definirati  kao poteškoća  u kojoj se matemetičke sposobnosti mjerene standardiziranim testovima znatno niže od očekivanih s obzirom na hronološku dob i koeficijent inteligencije. Kriteriji:
• Matmatičke sposobnosti, mjerene standardiiranim testovima, niže su nego što se to očekuje s obzirom na dob, IQ i edukaciju;
• Kriteriji iz prve tačke  značajno utječu  na postignuti akademski stupanja i / ili svakodnevne aktivnosti:
• Ako postiji senzorički deficit, teškoće s matematičkom sposobnostima teže su od onih koje se obično javljaju uz takav deficit.
Poteškoće u motoričkim vještinama, razvojnu poteškoću koordinacije posebno se često pogrešno zamjenjuje sa ADHD. Kriteriji za poremećaj koordinacije:
• Pokazne sposobnosti koje zahtijevaju motoričku koordinaciju bitno su slabije od očekivanih s obzirom na hronološku dob i IQ. Mogu se  manifesticirati kao znatno kašnjenje motoričkih razvojnih događaja (hodanje, sjedenje);
• Smetnje nisu nastale zbog nekog općeg zdravstvenog stanja,(npr. cerebralna paraliza);
• Ako postoji mentalna poteškoća, motoričke teškoće znatno su veće od onih koje  se obično javljaju uz taj poremećaj.

PSIHIJATRISKE POTEŠKOĆE

U literaturi se dosta često spominje istovremena pojava deficita pažnje i nemira s drugim psihijatriskim poteškoćama. Tu  u prvom redu dolazi prkosno ponašanje i problemi u ponašanju. Prvo se manifestira otporom prema  autoritetima uz često okrivljavanje drugih zbog vlastith pogrešaka, a drugo kroz agresiju, fizičko nasilje, alkoholizam, problematičnu sliku o samom sebi.
Poremećaj negativističkog prkosnog i neprijateljskog ponašanja traje najmanje 6 mjeseci, tokom kojeg je dijete očitovalo barem četiri od sljedećih oblika ponašanja:
1. često se razbijesni
2. često se svađa s odraslima
3. često se aktivno suprostavlja ili odbija pokoriti zahtijevima i pravilima odraslih
4. često namjerno ometa druge
5. često okrivljuje druge za vlastite pogreške ili ponašanje
6. često se brzo uzrujava i osjetljivo je na postupke drugih
7. česta ljutnja i srđba
8. česta zloba i osvetoljubivost.
Smetnje ponašanja u znatnoj mjeri ometaju socijalno, akademsko i radno funkcionisanje. Takvo ponašanje   ne  javlja  se isključivo tokom psihotičnih poteškoća. Kriteriji za postavljanje dijagnoze poremećaja ophođenja prema DSM-IV su sljedeći:
Agresija prema ljudima i životinjama:
• često iniciraju tuču;
• upotreba oružja koja može izazvati ozbiljne posljedice;
• fizička okrutnost;
Uništavanje imovine:
• podmetanje požara;
• namjerno uništavanje tuđe imovine;
Prijevara, krađa:
• provala u tuđu kuću, automobil;
• često laganje kako bi se dobila roba ili izbjegla obaveza;
• krađa vrijednih stvari;
Ozbiljno narušavanje pravila:
• često (prije 13.godine) ostajanje vani bez obzira na zabranu roditelja.

RAZVOJ

Beba

Već od rođenja prisutni su problemi kod djece s ADHD-om. Ugrožen je rani odnos majka-dijete jer takvo dijete stalno plače, ne spava, odbija hranu, razdražljivo je. Općenito uzevši to su vrlo «teške» bebe. U  prvim mjesecima kod te djece su često prisutne kolike. Dijete ne može usvojiti ritam hranjenja i spavanje, te time dodatno frustrira majku.

Predškolsko dijete

U predškolskoj dobi dijete je vrlo aktivno, mijena aktivnosti i interesa, kraktotrajne pažnje, sve što radi je bez cilja. Ne može mirno sjediti na jednom mjestu, čak ni za vrijeme hranjenja ili gledanja TV-a . Ritam spavanja je i dalje  poremećen tako da ta djeca spavaju ili malo ili isprekidano. Ne podnose disciplinu, ne reagiraju na uobičajene načine discipllinaranja, na vikanje ili kažnjavanje.

Školsko dijete

Često se poremećaj prvi put prepozna kad dijete krene u školu. Tada  se uočava sa zahtjevima koje nije u stanju izvršavati. Najčešće nastavnici prvi prepoznaju da dijete ima problema.
• Ne sjedi na svom mjestu, šeće rezredom;
• Ometa drugu djecu u njihovom radu;
• Priča ili pjeva za vrijeme nastave;
• Ne ispunjava zadatke u isti vrijeme kad i druga djeca;
• Na stiže prepisati sa table;
•  Nema uspjeha u diktatima;
• Za vrijeme odmora  odbačen je od drug djece ili se tuče;
• Školski uspjeh mu je vidljivo niži od stvarnih sposobnosti.

Adolescenti i odrasli

Kako djeca sazrijevaju, simptomi hiperaktivnog ponašanja obično postaju  manje uočljivi. Do kasnog djetinjstva i rane adolescencije pretjerana motorička aktivnost se može svesti samo na vrpoljenje ili osjećaj razdražljivosti i nemira.
Kod adolescenata i odraslih simptomi hiperaktivnog ponašanja pretvaraju se u osjećaj nemira i teškoća s obavljanjem tihih aktivnosti u sjedećem položaju (mogu  se javiti problemi sa završavanjem škole i zadržavanjem radnog mjesta, izbjegavaju se zanimanja koja ograničavaju spontano kretanje).

TERAPISKE TEHNIKE

Prije početka terapije potrebno je preduzeti neke opšte aktivnosti:

1. Kod svakog djeteta postaviti terapiski cilj  na osnovi dobro provedenog dijagnostičkog postupka  i procjene kliničke slike;
2. Pomoć roditeljima takve djece da razumiju problem. Objasniti im što poteškoća znači, kakva  je njihova uloga u sprječavanju većih odstupanja u adolescenstskom razdoblju;
3. Postaviti realna očekivanja za svako dijete;
4. Identificirati već na samom  početku probleme koje će rezultirati teškoćama u učenju te već na početku učiniti kompromis sa školom;
5. Identificirati komplikacije, odnosno sekundarne efekte kao što su socijalni i emotivni problemi i obiteljska disfunkcija;
6. Poboljšati komunikaciju između  škole i kuće;
7. Poboljšati samopoštovanje i kroz to razvijati osjećaj sigurnosti, identiteta, vjerovanja.

Terapija usmerena prema djetetu:
• Individualna
• Grupna
• Medikamentoza.

Terapija usmjerena prema obitelji:
• Individualna
• Grupna

Terapija usmjerena prema školi, okolini, socijalnom okruženju

Uz obiteljsku terapiju kroz koju se roditeljima pomaže da savladaju zajednički problem, razriješe svoje osjećaje krivice i odgovornosti, korisna  je i grupna terapija  roditelja djece sa sličnim poteškoćama jer se ne osjećaju sami, a podrška onih koji i sami imaju probleme može imati izrazito pozitivno djelovanje. Stručnjak pomaže u demistifikaciji  problema, a  neke od važnih komponenti jesu:
• Objašnjenje prirode poremećaja i kod toga ukljčiti sve komponente;
• Izbjegavati sve pocese koji su neetički, nestimulativni;
• Otkloniti osjećaj krivice kod roditelja i djece.

OSNOVNE TEHNIKE ZA PROMJENU PONAŠANJA

NAGRADE
Pozitivno potkrepljivanje pozitivnog ponašanja.

TEHNIKA GAŠENJA
Ignoriranje neadekvatnih  djetetovih postupaka.

IZOLACIJA
Kada gornje dvije tehnike ne pomažu ili kad je djetetova aktivnost opasna, trajanje 15 minuta.

Medikamentozna terapija

Od svih navedienih tehnika najviše je proučavana i dokumentirana medikamentozna terapija, koja se ujedno smatra i najmoćnijim sredsvom u pomoći djetetu s deficitom  pažnje/hiperaktivnim poremećajem. Važno je naglasiti da su neki roditelji i mladi, naročito adolescenti u otporu prema uzimanju medikamentozne terapije zbog straha od ovisnosti, a neki je prekidaju zbog neugodnog  propratnog efekta. Bitno je reći da medikamentozna terapija ne isključuje druge terapijske tehnike, te je obavezno uz medikamentoznu terapiju provoditi i sve druge terapijske tehnike kao što je npr. modifikacija ponašanja, psihoterapijske tehnike i drugo .
Uz  medikamentoznu terapiju obavezno je poučavanje i roditelja i nastavnika i samog djeteta o značenju terapije, posljedicama  i očekivanjima. Trajanje medikamentozne terapije strogo je individualno i u zavisnoti od odgovora na lijek te se često mora nastaviti i kroz razdoblje adolescencije pa sve do zrele dobi.

Stimulansi

U literaturi se najčašće govori o metifendatu, destroamfetaminu i pemolinu. Za mnogu djecu  stimulansi  su lijekovi izbora. Oni su vrlko efikasni, pozitivni rezultati registriraju se već za kratko vrijeme. Nus pojave su srednjeg intenziteta i reverzibilne su. Posebno se naglašava da su stimulansi efikasno za reduciranje nepažnje, impulzivnosti, nemira. Njihova opća karakteristika je da imaju vrlo brz, ali kratkotrajan efekt. Djeluju optimalno već nakon 2, 5-3 sata.
Stimulansi ne bi trebali biti uptrebljivani u dijagnostičke svrhe odnosno za procjenu je li nešto ili nije deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj, odnosno je  li to prosječan razvoj.

Antidepresivi
Triciklićki antideprevsivi

Oni se spominju kao lijekovi druge linije i daju se pacijentima kod kojih stimulansi nisu dali rezultate odnosno pacijentima koju su razvili depresivnu simptomatologiju te pacijentima koji imaju i Touretteov sindrom. Nuspojave prisutnije su tamo gdje postoji negativan stav prema medikamentima. Kod djece kod koje u anamnezi imamo traumu glave neophodno je prije davanja lijeka učiniti EEG. Djeca u pretpubertetskom razdoblju pokazuju često povlačenje iz socijalne sredine, što može biti posljedica davanja lijeka i lošeg reagiranja na lijek. S obzirom na moguće  kardiološke probleme potrebne su povremene kontrole kardiologa.

Specifični inhibitori povratnog transporta serotina

U posljednje vrijeme postoji zanimanje za upotrebu specifičnih inhibitora povratnog transpora serotina u tretmanu pacijenata s deficitom pažnje/hiperaktivnim poremećajem. Najčešće  spominjen je fluoksetin, bilo kao sam (monoterapija) bilo u kombinaciji s metamfetaminom. Ispitavanja su tek u začetku te ne nalazimo prateće studije.
Inhibitori monoaminoksidaze također se spominju kao uspješni u tretmanu poremećaja, ali spominje se i visok postotak nuspojava.

Antipsihotici

Ranije studije su savjetovale korištenje fenfluramina ili litja u tretmanu deficita pažnje/hiperaktivnog poremećaja, ali podaci su nedovoljno poznati te se danas gotovo i ne primjenjuju lijekovi iz skupine antipsihotika.
Od ostalih lijekova najčešće se spominje benzodijazepini i karbamazepin. Rezultati su do sada još  nedovolnjo poznati, ali se zna da su efikasni kod krajnje rezistentnih slučajeva.

Dijetne intervencije

Dijetne intervancije ne temelje se na rezultatima znanstvenih istaživanje. Neki autori, a za roditelje je to vrlo prihvatljivo, sugeriraju da određene vrste hrane, osobito  one s konzervansima, negativno utječu na djecu i izazivaju navedene probleme. Naročito se govori o negativnom utjecaju šećera u hrani te drugih ugljikohidrata, kofeina i različitih vrsta pića.

ZAKLJUČAK

U tretmanu  djece i adolescenata s deficitom pažnje/hiperaktivnim poremećajem nakon dobre opservacije i procjene treba odabrati one vrste terapija koje će biti optimalne i koje će pokrivati raspon od različitih modifikacija ponašanja, treninga učenja do obiteljske, individulane i medikamentozne terapije. Procjena simptoma kroz  ljestvice  procjene jednom sedmično bit će  najbolji pokazatelj uspješnosti i indikator eventualnih modifikacija, jednom s naglaskom na jednoj, a drugi put ne drugoj vrsti termina. Nema  generalnih terapija, ima samo općih pravila s individualnom procjenom i individualizacijom terapije. Iz nevedenog proizilazi da samo  jedan stručnjak ne može  postaviti dijagnozu, odrediti tretman i provoditi ga, nego da je potreban timski pristup.
U timu obavezno moraju sudjelovati:
o dječiji psihijatar sudjeluje u dijagnostici te u terapiji);
o klinički psiholog utvrđivanje dognitivnih sposobnosti, provođenje terapije);
o pedagog (ima mjesto gdje su prisutni školski problemi, modifikacija ponašanja);
o socijalni  radnik (savjetovanje, pomaže roditeljima, komununikacija obitelj-dijete);
o pedijatar (odgovoran za djetetovo tjelesno zdravlje);
o psihoterapeut (psihoterapija djeteta i roditelja ).

Važno je na kraju naglasiti da je problem vrlo kompleksan kako po svojoj simptomatologiji tako i po etiologiji, a posljedice se održavaju kako na djetetov razvoj, njegovu socijalnu integraciju tako i na sveukupnu obiteljsku dinamiku, školovanje i djetetovu širu okolinu. Zbog takve kompleksnosti  potrebno je dobro poznavati sve tehnike i nakon  dobre procjene poteškoće, koja obavezno uključuje opservaciju, primijeniti one terapijske tehnike koje su najprimjerenije svakom  pojedinom djetetu.

LITERATURA

1. Babić M., Hubijar Z., Ajduković M, AGRESIVNOST I HIPERAKTIVNOST, kao smetnje u ponašanju, Sarajevo,1999.

2. G.C. Davison i  J.M. Neale, PSIHOLOGIJA ABNORMALNOG DOŽIVLJAVANJA I PONAŠANJA, prijevod, 6. prerađeno izdanje, Naklada Slap, Jasterbarsko

3. Kocijan-Hercogonja Dubravka, HIPERAKTIVNO DIJETE, Naklada Slap, Jastrebarsko 1997.

4. Kocijan-Hercigonja Dubravka, Ante Došen, Vera Folnegović-Šmalc, MENTALNA RETARDACIJA biologiske osnove, klasifikacija i mentalno-zdravstveni problemi, Naklada Slap, Jasterbarsko, 2000.

5. PEDAGOŠKI LEKSIKON, Zavod za uđbenike i nastavna sredstva, Beograd,1996.

6. INTERNET,file://C\Documents%20and%20%Settings\B\My%20Documents\pedagogija\adhd.htm